АКТ N ______________
о факте несчастного случая
с застрахованным пассажиром,
который произошел на автотранспорте

1. Гражданин ,

который имеет билет серии N "" 200 г. в ч. мин. был пассажиром автобуса марки номерной знак , владелец автобуса находился на автостанции (автовокзале) владелец автостанции (автовокзала) получил травму (погиб) в автобусе, на автостанции (автовокзале) в результате таких обстоятельств:

2. С места несчастного случая (дорожно-транспортного приключения) пострадавший был направлен к

3. Расследование обстоятельств несчастного случая (дорожно-транспортного приключения) проводилось

4. Виплаты на основании договора страхования N от "" 200 г. проводит

Акт составлен

Представитель пассажирского перевозчика (автостанции или автовокзала)

Свидетели (фамилия, имя, отчество, адрес)

1.

2.

"" 200 г.М.П.